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经腹腹腔镜前列腺癌根治术(下) 手术图解494

更新时间: 2019-11-04

  前列腺癌在我国发病率逐年升高,是威胁中老年男性健康的重要问题。前列腺癌根治手术是治疗前列腺癌的重要治疗手段,可采用经典的耻骨后前列腺根治切除术、腹腔镜前列腺根治切除术,以及近年来新兴起的机器人前列腺根治切除术。本文主要介绍经腹腹腔镜前列腺癌根治术,接上文《经腹腹腔镜前列腺癌根治术(上) 手术图解 》。

  游离膀胱颈满意后,沿前列腺背侧向下方继续游离,如果层次正确,可以顺利找到输精管和精囊,游离双侧精囊及输精管。首先辨认输精管的位置,前列腺精囊动脉常常与输精管伴行,需要单独结扎切断。游离并切断双侧输精管之后,提起输精管断端向下方继续游离精囊,一般情况下,精囊均可钝性分开,可由助手提起精囊向上方牵引,便于术者进行分离操作。此处如果找不到精囊,最常见的原因是距离前列腺过近,盲目探查,多会切进前列腺腺体之内,退至前列腺底部,在其后方找到正确的解剖层次,多可顺利找到输精管和精囊(图1)。

  在处理完精囊及双侧血管蒂之后,由助手向上方提起前列腺,可以清晰辨认其后方的迪氏筋膜(Denonvillier’s Fascia)。在前列腺背侧精囊根部横行剪开迪氏筋膜之后,可以见到直肠前方脂肪,沿该层次继续游离至前列腺尖部,解剖层次正确的话,该步骤出血很少,如分离过程中有较多出血,往往是由于距离前列腺过近。

  前列腺的供血血管主要从背外侧的血管蒂进入前列腺,在游离前列腺过程中,需要逐步结扎切断。可以使用Hem-o-lock逐步钳夹之后切断,646777.com砂岩俱乐部:雅皮士情爱自由实验室,也可使用能量器械。

  对于局部粘连较重者,从背侧游离前列腺尖部往往较为困难,易造成直肠损伤。对于此种情况,可以先从前方游离,剪断尿道之后,再逆行切除前列腺。

  对于有保留性神经需求的患者,在此处可以采用“筋膜间技术”。因标准的前列腺癌根治,即所谓的“筋膜外切除”,是在迪氏筋膜后方分离,而对于需要保留神经者,需要在迪氏筋膜前方进行分离。在此处建议用剪刀做锐性分离,小心保护前列腺背外侧的神经血管束,上海兆佑餐饮管理服务有限公司怎么样?香港六,尽量避免使用能量器械,以免能量器械造成神经血管束的不可逆损伤。

  背侧完全游离之后,再由前方用超声刀游离前列腺尖部,完整游离出尿道,拔除尿管,用剪刀锐性切断尿道,完整切除前列腺及精囊。在保证前列腺切除完整的前提下,尿道应尽可能保留,49491开奖结果,便于尿道膀胱颈吻合,也有利于患者早期控尿的恢复。在处理前列腺尖部周围区域时,建议尽可能少用能量器械,因为此处距离尿道外括约肌距离较近,广泛使用能量器械对周围组织造成的热损伤,可能会间接损伤括约肌功能,影响患者的术后控尿(图2)。

  吻合尿道与膀胱颈之前,先检视膀胱颈创面,如膀胱颈切口较小,可以直接与尿道吻合,但对于前列腺中叶突入膀胱较多者,膀胱颈切口往往较大,对于这种情况建议先行膀胱颈成型,缩窄膀胱颈口之后,再与尿道进行吻合。膀胱颈成型可于膀胱颈6点方向或12点方向进行。笔者多于膀胱颈6点位置行膀胱颈成型,用3-0可吸收线间断或连续缝合数针,至膀胱颈口约一指宽。在行此步骤时需注意保护双侧输尿管口,避免误伤输尿管口,对于输尿管开口辨认困难者,可静脉注入10~20 mg呋塞米便于寻找,也可以在术前预防性置入双侧输尿管支架管。

  膀胱颈与尿道吻合是技术难度较高的环节,笔者目前多使用单针连续缝合法。依次连续缝合膀胱颈与尿道断端。在吻合时,可由助手压迫抬高患者会阴部,便于尿道断端的显露。对于尿道断端仍然难以辨认者,可经尿道置入尿道探子或者尿管引导。采用2-0单乔缝线,首先吻合膀胱颈后壁,后壁吻合完成之后,收紧缝线,将尿管全部送入膀胱之内,再吻合膀胱颈前壁(图3)。吻合完成后,可由尿管内注入生理盐水,检查是否有渗漏。尿管气囊注水,妥善固定。

  延长脐下小切口,将前列腺标本取出。在术区留置伤口引流一根,妥善固定,缝合各切口,结束手术。

  对于一般患者,可于术后第一天正常下地活动,进食流质饮食。引流管视引流量情况酌情拔除。前列腺癌根治术后存在一定的下肢血栓风险,对于血栓形成的高危患者,术后预防性抗凝治疗可以减少相关事件的发生风险。

  术后一般建议保留尿管2~3周,具体拔管时间视术中情况而定。术后早期患者大多有不同程度的尿失禁,经6~12个月的盆底肌肉功能锻炼之后多能恢复。术后1个月常规复查PSA,理论上PSA应该已经无法测出。如仍有PSA升高,需除外是否存在其他部位转移,可能需要进一步处理。

  本文内容节选自《实用前列腺临床》(科学技术文献出版社)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。点击链接即可购买。